어제 우리나라 식품의약품안전처가 국내 최초로 아스트라제네카 코로나 19 백신을 허가했습니다. 현재까지의 과학적 근거를 정리하고, 개인적인 의견을 적었습니다. 

1. 식품의약품 안전처 허가 내용
- 허가 대상은 65세 이상을 포함한 18세 이상 전체입니다.
- 미국의 임상 3상결과 등의 추가자료를 제출하는 추가조건이 붙었습니다. 또한 65세 이상 고령자에 대한 사용은 신중하게 결정해야한다는 기재사항을 추가하였습니다. 여기에 더해 '의사가 접종 대상자의 상태에 따라 접종 여부를 충분히 판단해 결정하라'는 추가설명도 제시하였습니다.

2. 아스트라제네카 주요 해외국가 허가 현황
- 아스트라제네카 백신 허가가 관심을 모았던 이유는 몇몇 국가에서 65세 이상에 대해서는 자료부족을 이유로 허가를 보류하였기 때문입니다. 현재 각 국가별 허가상황은 아래와 같습니다. 

* 나이 상한 제한이 없는 허가 또는 권고
(1) 영국(MHRA): 18세 이상에 대해서 전체 승인, 2회접종, 4-12주 간격
(2) 유럽 (EMA): 18세 이상에 대해서 전체 승인, 2회접종, 4-12주 간격
(3) 세계보건기구 (WHO/SAGE): 18세 이상에 대한 사용 권고 (2020. 2. 11.)

*나이에 대한 상한선을 둔 권고
(1) 독일 보건부: 65세 이상에 대한 투여하지않기로 결정
(2) 65세 이상 승인 제한 국가: 프랑스, 그리스, 덴마크, 네덜란드, 스웨덴, 폴란드, 오스트리아, 노르웨이, 스위스 등
(3) 55세 이상 승인 제한 국가: 이탈리아, 스페인,

*아스트라제네카 백신 접종을 보류중인 국가
(1) 남아프리카 공화국
*사용연령 제한 및 접종 보류 국가는 모두 화이자, 모더나 등의 다른 백신을 접종중입니다.

3. 아스트라제네카 백신의 효과 및 안전성에 대한 근거
* 백신의 효과는 크게 (1) 유증상 감염 확률 감소, (2) 입원/사망 등 중증화 확률 감소, (3) 전파능력 감소입니다. 부작용은 경증/중증/단기/장기 부작용으로 나뉘어집니다. 

(1) 영국/브라질 임상 3상 시험 결과 발표 (2021. 1.9. Lancet)
- 이번 국내 승인과 해외 규제 당국의 판단은 이 연구결과가 가장 중요하게 사용되고 있습니다. 그러나 이 연구는 설계와 진행에 많은 지적과 논란이 있었습니다. 
- 두번의 표준용량 접종군에서 유증상 감염 예방 효과는 62.1%, 절반의 용량과 표준용량을 1, 2회차에 접종한 군의 효과는 90.0%였으며, 이를 합칠 경우 70.4%의 효과가 발표되었습니다. 
- 또한 70세 이상 연구대상자가 위약군 224명, 대조군 220명으로 전체의 4%정도로 매우 적다는 문제가 있습니다. 
- 다행스러운 것은 백신 접종군은 입원, 사망 환자가 발생하지 않았습니다. 대조군은 10명이 입원하였으며, 2명은 중증, 1명은 사망하였습니다. 중증도 예방에서는 매우 좋은 성적을 보였습니다.

(2) 임상 3상 시험 보충 결과 발표  (2021. 2. 1. Lancet pre-print)
- 옥스포드와 아스트라제네카의 연구진은 첫번째 임상 3상 시험 결과를 보충하는 논문을 2월 1일에 발표했습니다. 이 연구는 임상 3상 시험 결과에 대한 여러 보충 결과를 제시하고 있습니다. 이 연구는 1회접종과 2회 접종 결과를 기존 4주에서 12주로 연장하였을때 효과가 더 좋아지는지를 살펴봤고, 1회 접종의 효과도 확인했습니다.
- 백신은 중증도 방어에서는 여전히 좋은 효과를 보였습니다. 접종 후 21일부터는 대조군에서는 15명의 입원자가 발생했지만 접종군에서는 발생하지않았습니다. 또 1회접종만으로 3달동안 효과가 유지되었습니다. 1회 접종 후 22일에서 90일까지 효과는 76%입니다.
- 또한 2회차 접종 간격을 12주로했을 때 효과는 82.4%로 6주미만의 54.9%보다 효과가 좋았습니다. 이 연구는 70세 이상이 5%정도에 불과하였지만, 55세를 기준으로 항체반응을 보았을때 18-55세와 56세 이상이 큰 차이를 보이지 않았습니다.

(3) 임상 2/3상 시험 대상자 영국 발견 변이 연구 (2021. 2. 4. Lancet pre-print)
- 임상 3상 연구대상자를 조금 더 길게 관찰하여 영국에서 발견된 변이에 대한 효과를 측정했습니다. B.1.1.7로 불리는 변이에 대해서는 74.6%, B.1.1.7이 아닌 변이에 대해서는 84%의 효과를 보이고 있습니다. 즉 영국변이에도 어느정도 효과가 있어보입니다. 

- 또 이 연구를 통해 백신 접종자가 바이러스 배출 기간과 배출량이 적어진다는 것을 발견했고, 백신 접종이 전파를 차단할 수 있다는 것을 간접적으로 증명했습니다.

(4) 효과 평가 중간 정리
- 현재까지 문헌으로 발표된 아스트라제네카의 효과에 대한 자료는 여기까지입니다. (1) 유증상 감염예방 효과는 영국변이가 아닌경우 84%까지 나오고, 영국발견 변이의 경우 효과가 74.6%입니다. (2) 중증화 방지는 변이와 관계없이 매우 좋은 효과를 보였습니다. (3) 전파 방지에도 어느정도 효과가 증명되고 있습니다. (4) 70세 이상의 결과는 5%정도이며 나이에 따른 항체형성에 큰 차이가 발견되지 않았습니다.

(5) 안전성 평가
- 지난주 영국(MHRA)에서 화이자 백신 540만 도즈, 아스트라제네카백신 150만 도즈를 대상으로 한 이상반응 보고서를 발표하였습니다. 이 보고서의 결과는 매우 안심이 되는 내용인데, 화이자 백신에서 아나필락시스가 10만건당 1-2건 발생하는 것 이외에는 아스트라제네카, 화이자 백신 모두 우려될만한 중증이상반응은 발견되지 않았습니다. 전체 접종자의 10%에서 독감유사 증상이 발생하지만 거의 금방회복되었습니다. 100만명 접종 수준에서 단기 안전성은 거의 확립되었다고 보시면 될듯합니다.

(6)고령자에 대한 효과 근거
- 영국의 실제 접종 이후 효과 자료는 아직 나오지 않았습니다. 그러나 2월말에서 3월초사이 효과평가 자료가 발표될 것으로 보입니다.
- 고령자에 대한 주요 효과의 근거는 위에서 설명드린 2021년 2월 1일의 Lancet pre-print입니다. 이 연구에서는 560명을 대상으로한 면역 반응 실험결과가 포함되어있고, 그중 400명이 55세 이상입니다. 이 결과에서는 나이에 따른 특별한 면역반응의 변화는 관찰되지 않았고, 따라서 직접적인 증거는 아니지만 55세 이상도 의미있는 효과를 보일 것으로 예상할 수 있습니다.

(7) 남아프리카 발견 변이 (B.1.351)에 대한 효과
- 아쉽게도 아스트라제네카의 백신은 남아프리카에서 발견된 B.1.351에 대해서는 경증 감염을 방어하는 효과가 매우 떨어지는 것으로 보입니다. 아직 문서화된 결과는 존재하지않지만 다수의 보고에서 20%미만의 효과가 나오고 있습니다.
- 이는 JNJ, 노바백스의 백신이 남아프리카 발견 변이에 대해서 최소한 50% 이상 효과가 나오는 것에 비해 매우 좋지 않은 결과입니다. 결국 아스트라제네카의 백신은 B.1.351에 대한 백신 업데이트가 필요합니다. 

4. 자주 묻는 질문과 의견
(1) 65세 이상에 대해서 효과가 있는가?
  - 저는 위에서 제시된 근거를 바탕으로 최소한 현재 국내에서 유행중인 코로나바이러스와 영국에서 발견된 변이에 대해서는 아스트라제네카의 백신이 65세 이상에 대해서도 효과를 보일 것으로 예상합니다. 이러한 주장에 대한 확실한 근거는 2월말, 늦어도 3월초 제시될 수 있습니다. 

(2) 아스트라제네카 백신이 안전한것인가?
  - 아스트라제네카의 단기 안정성은 100만 도즈 단위에서 증명이 거의 끝났습니다. 저는 안전성에 대해서 특별히 우려하지 않습니다.

(3) 한국 식품의약품안전처의 '의사의 판단'이라는 의미는 무엇인가?
  - 저는 이 표현이 매우 아쉽습니다. 결국 식약처 권고를 문자 그대로 해석하면 접종하는 의사의 결정에 따르라는 것입니다. 그러나 접종 우선순위와 같은 접종 대상은 정부가 정하고, 이상반응이 생길 경우 정부가 일체 보상을 담당하기로 한 상황입니다. 

- 결국 정부가 백신 접종 판단과 책임의 주체입니다. 아무리 의사라고 하더라도 모든 최신정보를 습득하기 어렵고 특히 기저질환이 있는 사람은 접종의 위험과 이익을 비교 판단하기 어렵습니다. 

- 의사와 상의하라는 이 표현자체는 약품 허가사항에 나오는 매우 관습적인 표현입니다. 그러나 이 표현은 신중한 접근이라는 의미도 있지만, 국민과 의료진에게 불필요한 오해를 일으킬 수 있습니다.

5. 아스트라제네카 백신 접종의 필요성
- 위의 근거를 바탕으로 저는 아스트라제네카 백신 접종은 그래도 반드시 일정대로 진행되어야 한다고 생각합니다. 구체적인 이유는 아래와 같습니다.

(1) 4차 유행 대비를 위한 다른 옵션이 없다.
- 4차 유행은 반드시 옵니다. 규모와 시기가 달라질 수 있지만 언제까지 이 방역태세를 유지할 수 없고, 감염병은 수학적인 모형을 결국 따라가기 때문에 다가올 4, 5차 유행에서 국민을 보호하기 위해서는 빠른 접종이 필요합니다.
- 65세 이상에 대한 접종을 권고하지 않은 나라는 거의 화이자백신을 이미 도입한 나라입니다. 특히 고위험군에 대한 접종은 화이자백신을 통해 이루어지고 있기에 아스트라제네카 백신을 당장 접종하지 않더라도 최소한의 수단이 있습니다. 그러나 우리나라는 아스트라제네카의 백신만이 1사분기 공급이 확정되어 있습니다. 백신은 접종하고 3-4주가 지나야 본격적인 효과를 발휘되므로 올해 4월까지는 아스트라제네카의 백신만이 고위험 국민들에게 보호효과를 제공할 수 있습니다. 

(2) 중증화 방지에 충분한 효과를 보인다.
- 백신의 효과는 유증상 감염예방만이 전부가 아닙니다. 중중 예방도 중요한 효과입니다. 우리나라의 초기도입분만으로는 집단면역을 충분히 형성할 수 없고 확산방지를 위해서는 최소한 수십 %대의 접종률이 필요합니다. 즉 한정된 초기 도입분은 전적으로 사망자를 줄이고 의료체계를 보호하기 위한 목적입니다.
- 아스트라제네카의 백신을 비롯한 화이자, 모더나, JNJ, 노바백스, 스푸트니크 등 백신은 중증화를 방지하는데 탁월한 효과를 보입니다.

(3) 어차피 백신 업데이트가 필요하다.
- 바이러스 변이 특히 남아프리카에서 발견된 변이(B.1.351)는 백신의 효과를 감소시킵니다. 현재까지는 우리나라에 B.1.351이 흔히 발견되지 않지만 올해 하반기가 되면 해외유입의 상당수를 차지할 수 있고, 지역사회 확산도 지속될 수 있습니다. 

- 다행히 현재 백신 플랫폼들은 백신 업데이트가 가능합니다. 유전정보만 변이에 맞게 교체하면됩니다. 대부분의 백신 제조사들은 2회차 접종백신을 변이주에 대한 업데이트가 이루어진 백신으로하거나, 2+1접종을 하는 것을 전제로 임상시험에 들어갔습니다. 

- 백신 업데이트가 기정사실화되어 가고 있는 시점에서 당장 우리나라는 국내에서 유행중인 바이러스에 대한 보호가 올해 상반기에는 우선되어야합니다. B.1.351에 대한 효과는 당면한 문제가 아닙니다. 하반기에는 백신 종류가 바뀔 수 도 있기 때문입니다.